2019年1月17日8时20分，位于道县富塘街道李家园社区（寿富大道）旁一私人建房工地，发生一起物料提升机坠落事故，导致一人死亡，二人受伤，直接经济损失83.4万元。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，道县人民政府成立了由县安监局、县公安局、县人社局、县总工会、县住建局、上关街道办事处相关人员组成的组成的道县富塘街道李家园社区“1•17”私人建房坠落事故联合调查组。
事故调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，提出了处理意见和防范措施。
经调查认定道县富塘街道李家园社区“1•17”私人建房坠落事故是一起生产安全责任事故。
特此公示。
道县人民政府
2019年6月6日
道县富塘街道李家园社区“1•17”私人建房坠落事故调查报告
2019年1月17日8时20分，位于道县富塘街道李家园社区（寿富大道）旁一私人建房工地，发生一起物料提升机坠落事故，导致一人死亡，二人受伤，直接经济损失83.4万元。
事故发生后，市委市政府、市应急管理局、县委县政府高度重视，市委组织部长吴志雄，市应急管理局局长段灵利，时任县委书记刘勇会，县长李天明，常务副县长李林分别作出批示指示，要求积极妥善处理好死者善后事宜，迅速对事故原因进行调查分析，要举一反三开展私人建房全面排查，强化责任落实并强制性监管，避免类似事故再次发生。分管住建行业的副县长朱云雁，第一时间赶到现场安排指导善后处理和事故调查工作。
2019年1月18日市安委办下达了《一般生产安全事故查处挂牌督办通知书》（永安办函[2019]1号），要求迅速组织有关部门开展事故调查工作，研究提出处理意见，事故调查报告经道县安委会审查同意报市安委办审核后，依程序批复结案，并向社会公开。
2019年1月18日，县长李天明主持召开全县安全生产工作紧急会议，对《岁末年初农村在建项目安全隐患大清除行动》再推进。2019年1月30日，分管住建行业的副县长朱云雁受县委县政府主要领导的委托对县住建局全体班子成员进行了安全生产工作约谈，要求认真汲取事故教训，迅速对重点区域、重点场所安全隐患要进一步强化排查，对施工及作业场所进一步加强督查，责令县住建局对县建筑质安监站相关责任人进行诫勉谈话。
2019年1月17日，道县人民政府成立了道县安监局副局长石健为组长，由道县安监局、道县公安局、道县人社局、道县总工会、道县住建局、道县富塘街道办事处抽调人员组成的道县富塘街道李家园社区“1•17”私人建房坠落事故联合调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡情况和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）《建设工程规划许可证》等办理情况
此宗土地（原属富塘街道规划用地）位于道县寿富（富塘街道至寿雁镇）大道左侧，面积322．5平方米, 属冯维君(男, 湖南道县寿雁镇涂家村人,身份证号431124198608238177)私宅用地，在《道县县城总体规划》(2016一2030) 中标注为二类居住用地。冯维君于2014年10月30日取得了《湖南省建设用地规划许可证》(建设地字第201410300033号)，2015年6月17日办理了《道县国有土地使用权证》(道国用（2015）第000230号)。2018年4月27日办理《湖南省建设工程规划许可证》。
（二）施工承包及聘工情况
2017年7月1日，冯维君采取包工不包料的方式，将建设楼房的主体工程包给邹全开（建筑包工头，男，汉族，湖南省道县东门乡白泥塘村7组人，身份证号432923197509256111）负责施工，双方签订了《私人建房工程承包协议书》，协议书写明：甲方（冯维君）按每平方米170元将主体工程承包给乙方（邹全开）。施工所用的各种机械设备（如搅拌机、卷扬机、振捣设备、模板及顶木铁架、脚手架、外架铁架材、安全网、铁钉铁丝、铁铲、手推车等）由乙方（邹全开）负责，要文明施工，按规范施工，如在建房施工过程中出现任何安全事故等均由乙方负全责。
建筑包工头邹全开将工程分成若干项目进行分包，其中将砌墙项目包给了一位何姓工头，被请工唐小弟（死者，男，砌工，身份证号432902196907165737，湖南省永州市冷水滩区黄阳司镇庙山口村人），双方口头约定协议，唐小弟邀来其堂弟唐仁元（伤者，男，砌工，身份证号432902197501166014，湖南省永州市冷水滩区黄阳司镇庙山口村人）。经一位做腻子粉生意的唐姓老板介绍，王军（伤者，湖南省永州市零陵区水口山镇岩门前村5组人，男，装修工，身份证号431102198908167237）被冯维君请来刮腻子粉。
（三）房主及包工头现场管理情况
冯维君多次到工地查看材料、进度，从未佩带安全帽也未强调安全事项，从未劝阻施工人员搭乘物料提升机的违规行为。邹全开未与施工人员签订用工合同，没有为其购买安全生产责任保险。没有设置现场施工安全管理人员并明确职责，没有执行安全生产例会、讲评会制度，只是在工地上口头提醒过“要注意安全”， 其提供的门架式物料提升机属“三无”产品，自2015年使用以来，从未进行检验检测，事故发生时卷扬机钢丝绳已出现断股、倒刺情况，滑行走轨、转轮磨损严重、部分变形。
（四）道县住房和城乡规划建设局（以下简称：县住建局）职责认定情况
1、道县住房和城乡规划建设局“三定”方案。2016年10月31日，道县人民政府印发《道县住房和城乡规划建设局主要职责内设机构和人员编制规定》（道政办发[2016]63号）明确：二、职责，（六）负责指导和管理全县建筑活动，规范建筑市场。负责指导和监督全县建设工程招标投标、工程监理以及工程质量和安全。（十四）负责全县建设行为执法监察和已办理《建设工程规划许可证》的违法建设案件的规划执法监察，查处违法违规行为。六、下属事业单位，（一）道县建设工程规划管理办公室：负责组织规划建设项目的定桩、放线、验线、验收等工作；建设用地规划许可、建设工程规划许可的核发。（五）道县建设工程质量安全监督管理站：负责质量安全生产监督管理，对工程建设参与各方的质量安全生产行为和工程实体质量安全生产进行全过程动态监督管理。道县住建局富塘街道规划所虽未列入“三定”方案，但存在属实，邓宪金任所长。
2、安全生产职责暂行规定。2010年12月3日，道县人民政府办公室《关于印发<县直部门安全生产监督管理职责暂行规定>的通知》载明：第十四条县住房和城乡规划建设局主要职责：(二)负责房屋建筑、市政基础设施工程的安全生产监督管理。
3、建筑施工安全生产专业委员会办公室职责规定。《道县安全生产专业委员会组建方案》（道安〔2018〕32号）载明职责范围：研究解决市政和房屋工程建设领域以及能源（水电、风电）、公路水运、铁路、水利、工矿商贸、人民防空、农村建房等行业领域工程建设施工安全事故预防和应急管理方面存在的重大问题。其办公室设在县住房和城乡规划建设局。
4、房屋建筑安全委托监督检查规定。《道县房屋建筑与市政工程质量安全管理实施办法》（道政办发[2018]6号），第六章第三十一条:县住房和城乡规划建设局委托县建设工程质量安全监督站对县行政区域内房屋建设与市政工程质量和安全生产具体实施监督。
（五）相关单位安全监管情况
1、道县住建局及相关股室。2018年4月25日印发的《道县住房和城乡规划建设局领导班子成员分工》中明确：党组副书记、副局长彭维华分管建筑工程质量和安全生产。2018年12月1日至2019年1月31日，县住建局（彭维华任第一组组长兼专项行动办公室主任）牵头组织开展“做到隐患排查治理‘全覆盖’、打击无证非法建设‘零容忍’、纠正违规操作行为‘严执法’、现场管理‘重实效’，对排查的隐患一律登记建档、挂牌督办、整改销号，严厉打击‘两违’行为，大力刹住抢建歪风，切实消除施工安全隐患，确保不出建筑事故。”为主要内容的《农村在建项目安全隐患岁末年初大清除专项行动》（道安[2018]36号）。在县住建局《农村在建项目安全隐患汇总表》、《2018年农村在建项目安全隐患交办表》中，此工地“施工人员不戴安全帽、违规搭乘物料提升机等行为”隐患被登记建档、责令限期整改。县住建局质安监站设立监督组（执法组）6个，分区域实行定人负责（富塘街道区管理责任人文鹏、聂俊），2018年度实行岗位责任考核制。2018年12月18日至28日，县建筑质安监站对县城规划区私人建房进行季度例行地毯式安全大检查，共检查房屋39处，列出存在的安全质量和问题169个。2018年12月28日县住建局质安监站向冯维君发出《建筑工程执法检查通知书》。在《农村在建项目安全隐患岁末年初大清除专项行动》中，县住建局质安监站共派出8人参加。
2、道县富塘街道办事处。2019年1月14日道县富塘街道党工委书记周明远召开党政领导会，研究部署春节期间安全生产等工作，决定由熊景叶（富塘街道党工委副书记）分管安全生产工作，由邓佳龙任安监站站长。2018年6月19日，周明远主持召开党政领导会，研究安排私人建房施工安全专项整治工作，讨论通过《富塘街道私人建房施工安全专项整治工作方案》。2018年8月19日，富塘街道何晓峰（时任分管领导）、何澜、邓宪金组队检查在建工地共4处，发现位于寿富大道旁的冯维君建房工地无围挡、无拦网、无安全警示标志，当场进行了口头警告，并下发了《安全防范措施告知书》，2018年8月20日经复查已整改到位。在《农村在建项目安全隐患岁末年初大清除专项行动》中，富塘街道办共派出4人全程参加辖区内行动。为认真汲取事故教训，2019年1月19日至20日，富塘街道党工委书记周明远率有关党政领导及相关人员，深入辖区私人建房工地逐一进行检查，共检查工地11个（处），并完成交办、督改、验收等程序。
二、事故发生经过及事故应急处置情况
（一）事故发生经过
2019年1月17日8时20分，唐小弟、唐仁元、王军三人同乘物料提升机（唐小弟手持遥控开关，同时携带泥桶、泥刀等工具及涂料）一同到顶楼砌墙、刮腻子粉。在物料提升机升至五楼位置时，一旁的滑轮突然脱轨，迅速倾斜，上部钢丝绳因受力被断掉，整个物料提升机随之从五楼坠落至地面，唐小弟被摔进旁边的坑中，唐仁元、王军分别被摔在提升机的两边。在顶楼现场作业的另一装修工人陈海松立即拨打120、110，并电话通知立邦漆道县店唐老板。120救护车于8时40分左右赶到现场，随车医师立即对唐小弟进行抢救，不一会宣布抢救无效死亡。王军、唐仁元被紧急送往医院治疗。事故刚发生，冯维君就接到邻居的电话，于是边开车边打120、110电话，当赶到事故现场时，“120”救护车正好赶到，于是随车来到县人民医院。
（二）事故报告及应急处置情况
2019年1月17日8时29分，道县公安局富塘派出所接到报警，并在第一时间对事故相关人员进行调查取证，控制了责任人冯维君、邹全开。2019年1月17日10时40分左右，道县富塘街道办将情况向县委、县政府主要领导，县安监局报告。1月17日，道县安全生产委员会办公室以《信息专报》初报、续报方式将情况向市应急管理局报告。2019年1月18日至25日，道县维稳办先后六次组织“1·17”事故善后协调会，2019年1月25日达成善后协议，并赔付到位。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
唐小弟、唐仁元、王军违规搭乘物料提升机，安全意识严重缺乏是发生事故的直接原因。
（二）间接原因
1、门架式物料提升机未安排专人操作，未经专业机构检验检测，钢丝绳已部分断股，滑行走轨、转轮磨损变形存在安全隐患，对违规搭乘行为未劝阻制止。
2、县住建局对隐患整改不及时等非法违法行为监管执法不到位，甚至失之以宽以软，导致房主、业主安全防范意识缺失。
（三）事故性质
经调查认定，道县富塘街道李家园社区“1•17”私人建房坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
四、对事故有关人员及单位的处理建议
（一）建议给予诫勉谈话的人员
1、文鹏，男，县住建局质安监站副站长，中共党员，富塘街道片区建筑安全监管执法责任人。未认真履行责任区内房屋建设安全监管执法职责，对发现的问题和隐患没有跟踪落实，对事故的发生负有主要监管责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》的规定，建议由道县住建局给予其诫勉谈话处理。
2、聂俊，男，县住建局质安监站聘用人员，富塘街道片区建筑安全监管执法责任人。未认真履行责任区内房屋建设安全监管执法职责，对发现的问题和隐患没有跟踪落实，对事故的发生负有主要监管责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》的规定，建议由道县住建局给予其诫勉谈话处理。
3邓宪金，男，县住建局驻富塘街道所所长。未认真履行对建房户的宣传教育、隐患治理、监管执法责任，对排查出的问题督促整改不到位。对事故的发生负有一定的监管责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》的规定，建议由道县住建局给予其诫勉谈话处理。
（二）建议给予提醒谈话的人员
唐让正，男，县住建局质安监站站长，中共党员。没有认真组织对私人建房监管工作，对排查出的问题督促整改不到位。对事故的发生负有监管领导责任，建议由道县住建局党组对其提醒谈话。
（三）建议予以行政处罚的个人
邹全开，男，建筑包工头，安全生产第一责任人，未履行《中华人民共和国安全生产法》赋予的法定职责，并导致事故的发生，建议道县应急管理局依法依规对其进行行政处罚。
（四）建议向道县人民政府作检讨的单位
1、道县住建局。对建筑施工领域的安全工作分工不明确，职责规定不清晰，对问题和隐患整改不到位、风险管控不到位等现象没有及时研究制定措施，执法处罚过宽、过松、过软。对事故的发生负有一定的领导责任，建议道县住建局向道县人民政府作出检讨。
2、富塘街道办事处。对建房工地无围挡、无拦网、无安全警示标志、违章搭乘物料提升机等行为，没有认真履行属地管理责任监督房主、业主进行整改。对事故的发生负有一定的领导责任，建议富塘街道办向道县人民政府作出检讨。
五、事故防范和整改措施
为进一步细化工作措施，切实落实属地管理责任和县直部门的监管责任，有效防范类似事故的发生，特提出以下措施建议：
（一）研究制定《道县私人建房安全监督管理办法》，实行按规模分类针对性管理，全面推行大型私人建房《建筑施工许可证》制度，进一步明确私人建房管理职责，严把施工许可条件关。
（二）常态化开展私人建房安全隐患排查治理活动,迅速开展私人建房施工安全专项整治行动,集中对不具备建筑资质、非法建筑施工、安全防范设施简陋、违反安全操作规程等行为的执法处罚。
（三）督促施工单位和个人落实安全生产主体责任。要通过建立隐患排查治理和施工过程全管控“双机制”，进一步督促施工单位和个人严格遵守和执行安全生产法律法规与技术标准，加大安全投入，健全安全管理机构，完善内部管理制度，确保各项安全生产制度和措施执行到位，切实承担安全生产主体责任。
道县富塘街道李家园社区“1•17”私人建房坠落事故
联合调查组
